转自：医学界
撰文 | 燕小六
责编丨汪 航
在日前召开的欧洲伤口管理协会（EWMA）年会上，1名早产女婴引起广泛关注——她帮助医学界开创了一项伤口护理实践创新。
这名女婴在出生几天后，颈部出现严重感染，伤口深且宽、难以愈合。病情进展至脓毒症，多器官有衰竭风险。由于无法耐受传统治疗，接诊医生提出新思路：在积极抗感染的同时，给她裹一张鱼皮，促进伤口愈合。
海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）烧伤外科主任医师胡晓燕从这个案例中，看到两个特别之处。她告诉“医学界”，一是使用者的年龄特殊，是个极早产儿。二是使用范围特殊，“一般，鱼皮多用于感染得到控制的创面上，严重感染下是慎用的。”
医疗团队称，这或是鱼皮在极低体重早产儿伤口护理中的全球“首秀”。它也许能代替手术，解决一部分难治的感染性伤口不愈。
展开剩余89%医疗团队使用鱼皮敷料、医用蜂蜜等，实现伤口愈合。/图源：D
riscoll Children’s Hospital
用非常规方法救命！
2022年4月，只在妈妈肚子里待了23周的埃莉安娜·迪沃斯（Eliana DeVos）降生，体重仅453克。
她转入新生儿重症监护室（NICU）不久发生严重细菌感染，颈部出现危及生命的伤口。“医生说是食肉菌病，孩子太小、身体无法抵抗感染。”母亲克里斯塔尔·迪沃斯（Krystal DeVos）说。
“食肉菌病”学名坏死性筋膜炎，源于多种致病菌感染，可导致肌肉筋膜和皮下组织坏死。感染过程能迅速扩散。
手术清创是最主要的治疗方式，需要彻底清除被病原体污染而坏死的腐肉、组织。碍于感染会不断进展，患者往往得多次手术。在此基础上，还要联合多种抗生素治疗等。
但这一治疗方案对埃莉安娜来说风险极高。一方面，因为早产和极低体重，她对手术、麻醉的耐受性差，术中易发生意外。
另一方面，随着病情进展，她的创口大且深，愈合周期延长。出生近3个月时，她的体重仅仅增加到1.36公斤，治疗会进一步耗损她的身体。“极低体重早产儿发生坏死性筋膜炎，是新生儿科、重症监护面临的严峻挑战之一。”有报道称。
经多种抗生素治疗后，埃莉安娜的病情恶化至脓毒症，多器官出现衰竭迹象。再这样下去，她随时可能发生败血性休克，甚至死亡。
出生后第86天，埃莉安娜被转至美国德里斯科尔儿童医院。医疗团队提出，想给孩子换张鱼皮救命。
“早前没听说过早产儿使用此类治疗。”胡晓燕告诉“医学界”。胡晓燕擅长小儿烧创伤及瘢痕个体化防治，及各种原因导致创面不愈合的综合治疗等。
她介绍，理论上经过特殊灭菌、脱细胞等处理的鱼皮属于生物敷料，能在短时间内发挥一定的皮肤功能。
首先，它具有出色的延展性，能附着在身体表面、形成物理屏障，避免外界微生物侵入、刺激。换药间隔能因此拉长。相较于每天更换纱布、药物等，生物敷料的体感明显好得多。
其次，鱼皮的湿润度高，能起到保湿作用。在痊愈过程中，它能诱导表皮生长因子、成纤维细胞生长因子等表达，有利于促进内部存活细胞增殖、分化，加速创口愈合。
此外，鱼皮含有较高浓度的胶原蛋白。比如，罗非鱼的鱼皮含有大量1型、3型胶原蛋白。这些胶原蛋白也广泛分布在人类皮肤和血管中，与皮肤损伤修复密切相关。
我国2017年的一项分析显示，罗非鱼皮还含有大量海洋胶原蛋白肽，可通过减少炎症，促进肉芽组织形成，加速细胞增殖，提高愈合效果。
而有了鱼皮“防护”，身体暴露在外的神经末梢得到保护，能降低疼痛感。
美国儿科学会整形外科分会主席阿伦·戈赛因（Arun Gosain）也指出，鱼皮在婴幼儿创口治疗中不常用，尤其是像埃莉安娜这样的小婴儿。
胡晓燕解释，早产儿的免疫能力等要较一般儿童更差。鱼皮作为一种动物来源的生物制剂，即使经过各项处理，仍无法完全避免过敏等不良反应。“像前文这个早产儿，很可能是临床经典方案都不行，才考虑用非传统的方法。”
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迟迟难愈的伤口开始恢复！
文献显示，德里斯科尔儿童医院在幼儿创口治疗中积累了不少的鱼皮治疗经验。
2022年10月，该院发布15名患儿的队列研究，平均年龄为8岁9个月。这些孩子因为不同原因出现急慢性创口，平均创口面积为5.8cm2，按过往经验需要植皮。队列研究显示，鱼皮联合伤口负压治疗后，95%的伤口完全愈合，痊愈时间减少一半，未出现肥厚性疤痕。
权威期刊《伤口护理杂志》（JWC）称，这是迄今首个、也是人数最多的幼儿鱼皮敷料使用队列。
针对埃莉安娜的情况，该院儿科整形外科医生瓦妮莎·迪马斯（Vanessa Dimas）建议，先用医用蜂蜜溶液清理伤口，再敷上鱼皮碎屑和蜂蜜混合物，外面覆盖一层医用鱼皮。
Cochrane系统综述显示，经过γ射线杀菌、具有抗菌活性的医用蜂蜜，能够作为软膏或凝胶使用，或直接浸渍到伤口敷料中，以加速伤口愈合。
医疗团队选用的医用鱼皮，已获美国FDA上市批准。“它含有Omega-3脂肪酸，是人体伤口愈合所需要的一种胶原蛋白，具有抗炎等特性。”瓦妮莎告诉媒体，如果埃莉安娜无法耐受鱼皮、出现过敏等，那就只剩手术一条路了。
幸运的是，治疗非常顺利。医疗团队每3天换一次药。第一次换药时，医生们都能观察到显著改善。10天后，埃莉安娜的伤口开始愈合。
今年3月，瓦妮莎和团队出席欧洲伤口管理协会年会，分享前述案例。她们称，已经3岁多的埃莉安娜状况良好，颈部伤疤非常淡。
也是在这次分享中，团队介绍了另一例早产儿的创口治疗经验。使用鱼皮时，该患儿仅重500余克。院方表示，根据公开资料，这是接受鱼皮敷料治疗的“最低体重纪录”。
埃莉安娜全家合影。/图源：
Krystal DeVos
医用鱼皮算“人工皮肤”吗？
不少媒体在分享前述新闻时，称此为“人造皮肤”研究的又一进展。
阿伦·戈赛因评论，鱼皮等生物材料在伤口护理中潜力巨大，但目前仍属于敷料，不算“人造皮肤”。
“人造皮肤一般是指永久性或半永久性、能整合到受体皮肤中的组织。完整的人造皮肤包括表皮层、真皮层、毛囊等附属物。”胡晓燕告诉“医学界”，鱼皮覆盖在创面上起到临时覆盖的作用，无法永久存活、成为人体皮肤。随着创口愈合和超过作用时间，鱼皮会逐步脱落。
2019年6月，巴西救治一名被火药意外炸伤的男子。其左前肢的真皮层严重受损，达到深二度烧伤，被盖上一大片鱼皮。到第17天时，医生剖开鱼皮，发现下面新生的鲜嫩肌肤。
胡晓燕解释，我国使用较多的生物敷料其实来源于猪皮，异种新鲜猪皮、辐照猪皮和异种猪脱细胞植皮等，都是较为常见的选择，经验丰富、已经产品化。同样，猪皮也不可能长在人身上。
事实上，在“人造皮肤”研究方面，胡晓燕所在的上海长海医院已开展一系列探索，其中较成熟的技术是“自体表皮细胞移植技术”。
根据这一技术，医疗团队会从患者身上取出定量的正常皮肤，经过体外培养，使自体表皮细胞扩增到原有数量的千余倍，最终形成一张透明的自体表皮细胞膜片。然后，团队会将膜片结合常规皮片移植技术用于治疗。
2022年9月，长海医院团队在国内首次利用相关技术修复大面积烧伤创面，取得成功。1个月时间内，患者的烧伤创面修复率达到100%，能下地正常行走。通常，同程度的烧伤患者需要2-3个月才能初步康复。
针对创面较大、患者自身健康皮肤不足以植皮者，为了让更少的皮肤能覆盖更多的创面，长海团队会扩张皮肤，使其成为带孔的网状皮；也会把皮肤切成如邮票大小，尽可能地覆盖更多伤口。在网状皮中，那些未被覆盖的受损组织，就会用自体表皮细胞膜片“填补”。
胡晓燕认为，每种创口治疗、护理方法都有独特优势，目前阶段无法彼此替代。
比如，自体表皮细胞移植技术培育出的表皮细胞是薄薄一层，物理隔离、保湿作用、抗干扰能力都不如猪皮、鱼皮等生物敷料。而且，取皮、培养需要时间，不像鱼皮、猪皮等产品可以随取随用。
理论上，皮肤损伤往往源于意外，表皮层、甚至部分真皮层被同时破坏，越快接受治疗、效果越好。
此外，鱼皮、猪皮等敷料的制作、储存成本较低。“伤口愈合和管理协作组织（WHAM）”2024年的一项证据总结显示，在巴西等中低资源环境中，鱼皮使用较普遍。它在浅度创面的使用范围比较广，在深度创面、感染创面等治疗中的证据较少、级别较低。
WHAM是一个国际性学术组织，致力于推动伤口护理领域的循证实践等，尤其关注资源匮乏地区的伤口管理。2010年前后，欧美陆续批准鱼皮相关医用产品上市，主要用于成年人的慢性伤口治疗。
“我国有机构、实验室也在开展鱼皮敷料相关研究，大多都停留在制造探索、动物实验等早期阶段。”胡晓燕指出，医用鱼皮仍是一个较新的技术。
参考文献：
1.Texas girl thriving after fish skin helped heal her wound as a preemie: ‘I call her my little mermaid’. CNN
2.Doctors use fish skin to save premature newborn's life. Local 12
3.Haesler E. WHAM evidence summary: fish skin for treating burns. WCET Journal. 2024;44(1):44-48. doi.org/10.33235/wcet.44.1.44-48
4.Guido Ciprandi, et al. Use of acellular intact fish skin grafts in treating acute paediatric wounds during the COVID-19 pandemic: a case series. Journal of Wound Care. Vol.31 No.10 14 Oct 2022. doi.org/10.12968/jowc.2022.31.10.824
（转自：医学界）
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